Славянский бульвар

Вернуться на главную

Главная Клиники Славянский бульвар Информация Анкета

Анкета пациента

Для Вашего удобства мы предлагаем указать свои данные online.

ЗАПОЛНИТЬ АНКЕТУ

Если вы хотите заполнить документы заранее, пожалуйста, введите данные в форму. Документы будут полностью готовы к вашему приезду в клинику.

Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3

Выберите клинику*

Ваши данные

Ваше имя

Ваша фамилия

Ваше отчество

Электронная почта

Введите номер телефона

Паспортные данные

Серия

Номер

Выдан

Адрес регистрации

Город

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес проживания совпадает с адресом регистрации

Город

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Анкета состояния здоровья

Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3

Есть ли у вас сердечно-сосудистые заболевания? нет / да

Если да то укажите какие

Есть ли у Вас аллергические реакции? нет / да

Если да, на что и как проявляются

Есть ли у Вас нарушения свертывания крови? нет / да

Есть ли у вас инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)? нет / да

Если да то укажите какие

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства? нет / да

Если да то укажите какие

Для женщин

Беременны ли Вы? нет / да

Кормите ли Вы грудью в настоящее время? нет / да

Нажимая на кнопку отправки данных, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Назад

Спасибо!

Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3

Подготовленные документы будут ждать Вас в клинике.

Тимирязевская

Москва, улица Яблочкова, дом 16

Позвонить на +7 (495) 109-70-03 +7 (495) 109-70-03

Щёлковская

Москва, Щелковское шоссе д. 61

Позвонить на +7 (499) 290-02-04 +7 (499) 290-02-04

Славянский бульвар

Москва, ул. Герасима Курина, д.16

Позвонить на +7 (495) 012-51-15 +7 (495) 012-51-15